Inngrep

For pasienter som ikke oppnår tilfredsstillende resultat av konservative tiltak, kan kirurgisk behandling være aktuelt. Indikasjon er avføringslekkasje eller luftlekkasje kombinert med manglende evne til å utsette avføring ved trang (urgency).

Sakral nervemodulering (SNM) 

SNM er anvendt innenfor urologi, gastrokirurgi og senest også gynekologi. Indikasjonen for SNM for avføringslekkasje er vedvarende, ukentlig lekkasje for fast eller flytende avføring, etter gjennomgått konservativ behandling. Ved sammensatte bekkenbunnsdysfunksjoner som for eksempel lekkasje av både urin og avføring, bør metoden vurderes tidlig ved manglende effekt av konservativ behandling.

SNM er en kirurgisk prosedyre som gjøres på operasjonsstua med lokalbedøvelse og sedasjon, eller i narkose. Sakralnervemodulering innebærer at en sakralnerverot stimuleres elektrisk ved hjelp av en elektrode og en pacemaker. Elektroden legges inn langs de sakrale nerverøttene i bekkenet, enten langs sakralnerve S3 eller S4. Elektroden kobles til pacemakeren i et lukket system under huden. Systemet generer en mild elektrisk impuls som fører til en kompleks modulering av motoriske, sensoriske og autonome nervebaner i både det sentrale og perifere nervesystem. Dette bidrar til en normalisering av vannlating- og avføringsfunksjon, samt påvirker bekkenbunnsmuskulatur.

Metoden kan utføres enten som en to-trinns prosedyre hvor første trinn er innleggelse av elektrode med en treukers testperiode. Dersom testen gir tilfredsstillende reduksjon i antall lekkasjeepisoder og bedrer plagene, implanteres pacemakeren i andre trinn. Prosedyren kan også gjennomføres i én seanse hvor elektrode og pacemaker blir implantert direkte. Valg av metode avhenger av indikasjon for behandling og klinisk vurdering av kirurg. I dag benyttes et MR-kompatibelt system. Pacemakeren har en batterilevetid på 8 – 15 år, avhengig av type pacemaker og strømforbruk. Når batteriet er utbrukt erstattes den gamle pacemakeren med en ny.

SNM er en trygg og lite invasiv metode. Suksessraten på SNM ligger mellom 60-90% avhengig av indikasjon. Grovt kan man si at 1/3 blir helt bra, 1/3 blir bedre, mens 1/3 ikke har effekt. SNM er forbundet med få komplikasjoner. Under 4 % av pasienter operert i Norge opplever infeksjon som medfører fjerning av utstyret. De fleste pasientene vil ha behov for oppfølgning med justering av pacemakerinnstillingene.

Reoperasjon med bytte av elektrode på grunn av endret effekt, eller flytting av pacemaker grunnet smerter eller ubehag forekommer. Andre komplikasjoner er smerte eller ubehag rundt elektrode eller utstrålende smerter til ytre genitalier, lyske eller lår. Dette kan ofte bedres ved justering av stimuleringen. Mellom 10 og 20% av pasientene får likevel utstyret fjernet grunnet tap av effekt eller ubehag som nevnt over.

SNM for avføringslekkasje tilbys ved alle helseregioner i Norge. Alle operasjoner med SNM for avføringslekkasje blir etter samtykke registrert i Norsk register for avføringslekkasje (NRA).

SNM
Illustrasjon: Sakral nervemodulering
Sfinkterplastikk

Analkanalen er nederste del av endetarmen og består av indre og ytre sfinkter. Indre sfinkter er en fortsettelse av tarmveggen som er fortykket til en ringmuskel. Denne består av glatt muskulatur som styres av det autonome nervesystemet. Ytre sfinkter er en ring av tverrstripet muskulatur som former en trakt. Ved skade på endetarmens lukkemuskler, for eksempel under fødsel, kan det oppstå lekkasje for luft og/eller avføring. Ved sfinkterplastikk rekonstrueres eventuell defekt i indre og/eller ytre lukkemuskel. Hensikten er å gjennomrette normal anatomi av lukkemusklene som omgir analkanalen.

Den største risikofaktoren for skade på analsfinkter er vaginal fødsel. Alle sfinkterskader som avdekkes etter fødsel skal rekonstrueres innen 12 timer. I tilfeller der skaden avdekkes i ettertid eller ved fortsatt defekt sfinktermuskulatur, kan sekundær sfinkterplastikk være aktuelt.

70 – 80% av pasientene oppgir et godt resultat ett år etter kirurgi. Fullstendig kontinens oppnås sjeldent, men pasientene rapporterer en bedring i livskvalitet og er generelt tilfreds med resultatet. Effekten av sfinkterplastikk synes imidlertid å avta med tiden.

Vanlige komplikasjoner er sårinfeksjon og at stingene går opp, noe som oftest behandles konservativt uten at plastikken ødelegges. Større sårinfeksjoner kan imidlertid føre til behov for reoperasjoner.

Som følge av at SNM nå er etablert som førstevalg ved kirurgisk behandling av avføringslekkasje, utføres relativt få inngrep med sfinkterplastikk årlig.

Kolostomi

En kolostomi er en kirurgisk laget åpning der tykktarmen legges ut på magen og dette kalles en stomi. Tarmen føres ut gjennom bukveggen og sys fast på huden. Stomien er rød og fuktig. Det er ingen nerveender i stomien, og derfor ingen følelse i selve stomien.

Kolostomi kan benyttes der ingen av ovenstående tiltak har fungert, inkludert konservativ behandling. Mange pasienter synes dette er et svært godt alternativ hvor de oppnår kontroll og unngår ufrivillig lekkasje. Livskvaliteten ved en kolostomi øker ved regelmessige tarmtømminger. Et hjelpemiddel kan være å irrigere tarmen (tarmskylling).

Appendicostomi for antegrad tarmirrigasjon

Appendicostomi er utleggelse av blindtarmen som en åpning på magen (blindtarmsstomi) Dette muliggjør antegrad irrigasjon av kolon.  Antegrad irrigasjon er skylling av tykktarmen fra høyre side av tarmen og i «transport- retningen”. Denne metoden benyttes hos pasienter med inkontinens, eventuelt kombinert med forstoppelse eller annen tømningsforstyrrelse. De fleste av pasientene har allerede et etablert analt skylleprogram (irrigasjon). Dette er et lite kirurgiske inngrep. Utenom skyllingene kan åpningen dekkes med et lite plaster.

Frekvensen av irrigasjon vil variere noe fra pasient til pasient, men 3 – 7 ganger i uken er vanlig for å unngå avføringslekkasje. Via åpningen settes det inn ett kateter. Gjennomsnittlig benyttes ca 1.5 liter vann ved hver skylling hos voksne.

Den vanligste komplikasjonen er sammenvoksing av åpningen. Dette kan korrigeres med blokking eller revisjon.