En normal tarmtømming er et samspill mellom ikke-viljestyrte og viljestyrte prosesser. Dette samspillet er komplekst og deler av selve mekanismen er ikke fullstendig kartlagt. I forbindelse med måltid igangsettes en massebevegelse i tykktarmen, avføring passerer fra tykktarmen og ned i endetarmen. Denne mekanismen sender nervesignaler til analkanalens lukkemuskler, primært til den ytre lukkemuskelen og bekkenbunnen som trekker seg sammen inntil en har kommet frem til toalettet. Deretter skjer en avslapning av både ytre- og indre lukkemuskel og tømmingen kan skje.
Når tarminnhold passerer fra tykktarmen over til endetarmen, vil nerver i endetarmen signalisere til kroppen at det er på tide å tømme tarmen og føre til avføringstrang. I den nederste delen av endetarmen ligger lukkemuskelen som består av to ringmuskler, en indre og en ytre. For passasje av avføring må begge musklene slappe av, både den indre lukkemuskelen som styres av reflekser og den ytre lukkemuskelen som kan kontrolleres av viljen.
Avføringsfrekvens varierer fra person til person. Det er ikke et mål i seg selv å etterstrebe et spesifikt mønster såfremt at mønsteret i seg selv ikke er et problem. Selv om det ofte refereres til at avføring en gang per dag er det normale, vet man at dette ikke er gjeldende for alle. Under svangerskapet påvirkes tarmen av hormoner som gjør at tarmpassasjen kan ta lengre tid og føre til sjeldnere avføring.
Vanligvis tømmes tarmen naturlig som en del av kroppens forberedelse til fødsel. Mange bekymrer seg imidlertid for at det skal komme avføring når de skal føde. Dette er derimot ikke uvanlig og for jordmor/fødselshjelper er det ikke noe problem om det kommer avføring under fødsel. Når åpningsriene går over til pressrier er barnets hode kommet lengre ned og trykker mot endetarmen. Dette kan gi en intens avføringstrang.
For å kunne tømme tarmen komplett uten overdrevet pressing, er det gunstig med gode dovaner og god sittestilling på toalettet.
- Bygg opp under beina med feks. en fotkrakk slik at knærne kommer over hoftehøyde.
- Slapp av i skuldre, len deg litt forover og støtt albuene på knærne.
- Slapp av, pust godt og slipp ut magen.
- Unngå overdreven trykking, men fokuser på å ”åpne opp” for avføring.
- Bruk litt tid på å konsentrere deg om å la avføringen komme i gang av seg selv.
- Spill på lag med den naturlige tarmrefleksen som settes i gang ca 20 minutter etter et måltid.
(Reprodusert med tillatelse fra Ray Addison (UK), kontinenssykepleier og Wendy Ness (UK), kolorektal specialsykepleier. Norgine 2007.)
Det viser seg at mange har feil sittestilling på toalettet, og presser for å få tømt seg. Det er derfor viktig å lære seg riktig sittestilling, og hvordan bekkenet fungerer under press. Ved anbefalt sittestilling holdes ryggen rett, og knærne er høyere enn hoften. Oppbygging (krakk) under beina bidrar til det. For at avføringen skal passere er det viktig at lukkemuskelen i endetarmen og muskulaturen i bekkenbunnen slapper av. Det er viktig å unngå og knipe/spenne muskulaturen. Det kan være en fordel å trene på å knipe og slippe for å kjenne når muskelaturen slapper godt av. Fokus på å slappe av og “puste med magen” er viktig da tarmen tømmer seg lettere.
Å gå på toalettet til samme tidspunkt ”lærer” tarmen å tømme seg regelmessig.
Forstoppelse er vanlig under svangerskap og etter fødsel (både vaginal fødsel og keisersnitt). Årsaker til dette kan være hormonelle endringer, jerntilskudd og mindre aktivitet. Forstoppelse er treg, hard, uregelmessig, ufullstendig eller sjelden avføring. Med sjelden avføring regnes færre enn tre ganger i uken. Normalt er det store individuelle variasjoner i avføringsmønster. Det avgjørende er grad av plager, ubehag og ledsagende symptomer som oppblåsthet, magesmerter og diaré.
Dersom plager og ubehag finnes det flere tiltak som etablering av gode dovaner, konsistensregulering og assistert tømming. Dersom problemene vedvarer bør man oppsøke egen lege for videre utredning.
Avføringslekkasje er ett vidt begrep og omfatter ufrivillig lekkasje av både luft, fast og flytende avføring. I tillegg lider mange av urgency eller hastverk, som er definert som manglende evne til å utsette avføring i 15 minutter.
Den største enkeltfaktoren for avføringslekkasje er skade på lukkemuskelen som oppstår under vaginal fødsel. Selv om skaden oppdages og repareres med en gang, vil 30-50% få vedvarende lekkasjesymptomer i større eller mindre grad. Problemer med å kontrollere luftavgang er ikke uvanlig de første 3 måneder etter fødsel. Ved luftlekkasje de første ukene etter fødsel vil som regel bekkenbunnstrening være god behandling. Det er derimot ikke normalt å ha lekkasje av avføring etter fødsel.
Symptomer
- Ufrivillig lekkasje via endetarmen av luft, flytende eller fast avføring
- Soiling (striper/spor i undertøyet)
- Lekkasje ved samleie
- Episoder med brå og sterk trang til avføring (hastverkslekkasje/urgency)
- Manglende evne til å kjenne når du skal ha avføring
- Ufullstendig tømming ved toalettbesøk
- Nedsatt lyst til å være aktiv og sosial på grunn av lekkasjer eller frykt for dette
Det er ikke normalt å lekke avføring etter fødsel, men mange opplever endret avføringsmønster og problemer med å kontrollere luftavgang. Om det er slik at noen opplever problemer etter fødsel som påvirker livskvaliteten og daglig aktivitetsnivå, anbefales det å søke hjelp tidlig. Ofte er det enkle råd og tips som kan bedre funksjon, men det kan også være skader som er oversett ved forløsning som bør behandles.
Behandling
Til å begynne med bør all konservativ behandling, altså tiltak som ikke innbefatter kirurgi, forsøkes. Hovedprisippene er bekkenbunnstrening, regulering av konsistens på avføringen og assistert tømming.
Dersom konservative tiltak ikke fører frem, anbefales henvisning til gastrokirurg eller gynekolog som vurderer kirurgiske tiltak. Den vanligste behandlingen for alvorlig avføringslekkasje er sakral nerve modulering (SNM). Ved denne metoden innsettes en elektrode gjennom hull i korsbenet og plasseres tett inntil en av sakralnervene som kobles til en strømkilde (pacemaker). Strøm fra pacemakeren gis mot nervene og på denne måten påvirkes/moduleres avføringsfunksjonen. Behandlingen er effektiv og blir mye anvendt.
For kvinner som har gjennomgått grad 3 eller grad 4 fødselsrift, repareres skaden ved et operativt inngrep med rekonstruksjon av lukkemuskelen. Dette skal alltid gjøres ved store fødselsskader. Det kan også i enkelte tilfeller gjøres i ettertid så fremt funksjonen ikke har blitt optimal eller at skaden har blitt oversett, en såkalt sekundær sfinkterplastikk.
Mer informasjon om ulike operasjonsmetoder finnes under eget emne om inngrep for avføringslekkasje.
Analfissur er en sprekk eller et sår i slimhinnen i endetarmsåpningen. Vanligvis er det lokalisert baktil, men kan også sees fortil. Analfissur forekommer ofte etter en episode med hard avføring eller diaré.
Symptomer
De vanligste symptomene er kraftige smerter, samt beskjeden frisk blødning på toalettpapiret. En kronisk analfissur gir typisk smerter etter dobesøk på grunn av kramper i lukkemuskelen. Smertene kan vare fra 20 min og inntil flere timer etter avføring. Krampene gir redusert blodsirkulasjon og derfor dårligere groforhold for fissuren. Ofte sees en liten hudflik i den enden av såret som er lengst fra endetarmen. Denne hudfliken må ikke forveksles med en inntørket hemoroide (mariske). Marisker gjør aldri vondt.
Behandling
En analfissur gror vanligvis av seg selv. Om fissuren blir ett tilbakevendende problem, finnes det flere tiltak for selvhjelp. Dersom plagene vedvarer utover seks uker kalles tilstanden kronisk. Man bør da oppsøke hjelp for vurdering og behandling. Rundt halvparten blir bra med konservativ behandling slik at kirurgi ikke nødvendig. Hensikten med all behandling er å lindre smertene og få såret til å gro, samt forebygge nye tilfeller med analfissur.
Konsistens
Ved behandling av analfissur må først og fremst avføringen konsistensreguleres. Loppefrøskall/ispaghulafrøskall (Vi-Siblin, Lunelax) er anbefalte reseptfrie legemidler. Disse er førstevalg ved både hard og løs avføring. Hvis manglende effekt av Vi-Siblin for hard avføring, anbefales Movicol som virker osmotisk og inneholder elektrolytter som forhindrer forstyrrelser i saltbalansen. Movicol tas ikke opp i tarmen og kan brukes av gravide og under amming. Målet er å beholde normal konsistens tilsvarende Bristol stool scale 3-4, ihvertfall 3-4 uker etter tilheling.
Toalettvaner og hygiene
Det er viktig å ta vare på huden rundt endetarmsåpninga og ha gode toalettvaner. Når trangen til avføring melder seg, bør en tilstrebe å gå på do umiddelbart, uten unødvendig utsettelser. Dobesøket bør også gjøres så kort som mulig. Etter avføring kan hånddusj eller bidé gjerne benyttes. Overdrevet vasking og bruk av såpe vil tørke ut huden og kan forverre plagene. Det finnes barrierekremer som beskytter huden. Dersom mye irritasjon, kløe og rødhet, kan fastlege foreskrive steroidkremer for å dempe disse plagene.
Smertelindring
Paracet og Ibux kan forsøkes ved sterke smerter. Sterkere medisiner som opioider bør unngås da disse påvirker konsistensen på avføringen og dermed gi motsatt effekt. Ved intense smerter kan lokalbedøvende gele som Xylocain påsmøres for lindring. Salven har ingen helbredende effekt og kan ved langvarig/daglig bruk forverre plagene på grunn av negativ innvirkning på blodsirkulasjonen.
Salve som opphever analspasme
Om analfissuren er kronisk med varighet over 6 uker, forsøkes først behandling med en nitrogenholdig salve (Glycerolnitrat, Rectogesic) eller kalsiumantagonist (Anoheal) som motvirker krampene ved å redusere trykket i den indre lukkemuskelen. Når trykket letter, bedres blodsirkulasjonen. Smertene avtar og groforholdene optimaliseres. Salven påsmøres 2-3 ganger daglig i 4-6 uker. Noen opplever sjenerende hodepine som bivirkning. Disse salvene er reseptbelagte og behandlingen kan startes i allmennpraksis, men anbefales ikke til gravide og ammende.
Injeksjon i lukkemuskelen
Hvis plagene fra en kronisk fissur vedvarer over tre måneder eller kommer hyppig tilbake, anbefales henvisning til spesialisthelsetjenesten. På kirurgisk poliklinikk eller dagkirurgisk avdeling kan en forsøke injeksjon med Botulintoxin A i den indre lukkemuskelen for å minske trykket, bedre blodsirkulasjon og dermed optimalisere tilhelingen. Prosedyren tar bare noen minutter, men kan oppleves smertefull. Om narkose ønskes bør dette komme med i henvisningen fra fastlege. Effekten varer i tre måneder og omtrent halvparten blir bra. Dersom fissuren fortsatt ikke har grodd, kan prosedyren gjentas en gang.
Kirurgisk behandling
Dersom konservativ behandling ikke fører frem kan ved hjelp av kirurgi lette trykket i lukkemuskelen. Denne operasjonen kalles tailored lateral intern sphinkterotomi. Dette er en liten operasjon hvor en liten del av den indre lukkemuskelen spaltes. Cirka 95 % blir bra etter en slik operasjon. Noen få kan oppleve forbigående lekkasje for luft.
Hva er hemoroider?
Hemoroider er utposning av blodårer i endetarmen og er en vanlig plage å få under graviditeten og etter fødsel. Hormonell forandring fører til endring i blodårene slik at veneklaffene som skal returnere blod tilbake til hjertet, jobber dårligere. Etter hvert som barnet vokser vil det økte trykket i bekkenet redusere blodets tilbaketrømming til hjertet. Økt trykk kan også oppstå i forbindelse med selve fødselen samt ved forstoppelse og hard avføring. Dette kan føre til opphopning av blod og gi oppsvulmede blodårer. På samme måte som det lett dannes åreknuter i bena og generelt i underlivet, kan det oppstå åreknuter i og rundt endetarmen. Slike åreknuter eller utposninger, kalles hemoroider.
Det finnes to typer hemoroider, indre og ytre. Indre, også kalt ekte hemoroider, kommer fra øvre del av endetarmen. Disse er ofte ikke synlig utvendig, men kan komme ut ved press for eksempel ved hard avføring. De ytre hemoroidene er derimot på utsiden av endetarmsåpningen. Disse hemoroidene er en eller flere myke, blårøde utposninger i varierende størrelse. Noen ganger kan blodet inni koagulere slik at de blir harde og betente, dette kalles tromboserte hemoroider.
Hemoroider regnes som en kronisk og tilbakevendende plage, mens trombosert hemoroide er en mer akutt tilstand.
Symptomer
Hemoroider gir varierende plager. Noen kan ha hemoroider uten å merke det, mens andre har større plager. Blod i avføringen er et symptom som alltid skal tas alvorlig da det kan være et tegn på annen alvorlig tilstand. Ved usikkerhet om hva blødningen skyldes, bør lege kontaktes.
Dette er vanlige symptomer:
- Irritasjon og kløe i endetarmen
- Synlig blod på toalettpapiret eller i avføringen
- Smerter i endetarmen, spesielt under avføring
- Følelse av ufullstendig tømming og vanskelig å tørke seg rein
- Tyngdefornemmelse og synlig utposning i endetarmsåpningen
- Ofte i forbindelse med forstoppelse og hard avføring
Inndeling av hemoroider
De indre hemoroidene deles inn i fire ulike grader.
Grad 1: Ikke synlig på utsiden, men påvises ved undersøkelse hos lege
Grad 2: Synlig bare når du presser, glir tilbake av seg selv
Grad 3: Er synlig på utsiden hele tiden, men kan skyves inn
Grad 4: Er synlig på utsiden hele tiden, kan ikke skyves inn
Behandling
Behandlingen avhenger av grad og symptomer. Dersom hemoroidene er plagsomme bør de behandles. Behandlingen kan bestå av enkle tiltak du kan gjøre selv, mens andre tiltak krever behandling på sykehus.
Tiltak
- Sørge for myk avføring gjennom regulering av avføringskonsistens
- God tarmbevegelse ved fysisk aktivitet/mosjon
- Unngå å presse når du er på toalettet da økt press vil føre til hemoroider
- Lokalbehandling med kortisonholdig salve (Scheriprokt) vil få blodårene til og trekke seg sammen, dempe betennelse og lindre ubehag (gjelder indre hemoroider, grad 1-2)
- Strikkligering for å stanse blodforsyningen til hemoroiden ved at et gummistrikk plasseres rundt hemoroiden slik at den etter hvert faller av. Dette gjøres poliklinisk. (Gjelder indre hemoroider, grad 3-4)
- Transanal hemoroidal deartealisering (THD). Prosedyren går ut på at blodkarene som forsyner hemoroidene, identifiseres ved hjelp av ultralyd og deretter sys igjen med ett sting. Dette gjøres på operasjonsstue. (Gjelder indre hemoroider, grad 3-4)
- Ytre/tromboserte hemoroider kan med fordel behandles som øyeblikkelig hjelp i løpet av få dager på kirurgisk poliklinikk. I lokalbedøvelse åpnes blodansamlingen og dette vil gi en umiddelbar smertelindring. Uten akutt behandling vil smertene og kulen forsvinne i løpet av 4-6 uker.